2011年和2013年重新修訂實施的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》(以下簡稱《職業(yè)病防治法》)和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(以下簡稱《管理辦法》)，明確了各相關(guān)部門在職業(yè)病診斷與鑒定過程中的責任，為勞動者特別是農(nóng)民工順利進入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據(jù)。然而實際工作中仍然會出現(xiàn)許多問題和爭議，處理不當會激發(fā)社會矛盾，影響社會和諧穩(wěn)定?，F(xiàn)結(jié)合2007—2018年北京市455例職業(yè)病鑒定工作中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出相應(yīng)對策，為進一步做好職業(yè)病診斷與鑒定工作提供參考。

1    職業(yè)病診斷鑒定中存在的主要問題

1.1申請職業(yè)病鑒定以農(nóng)民工塵肺病為主

2007—2018年共受理職業(yè)病鑒定申請455例，確診為職業(yè)病113例。職業(yè)性塵肺病430例，其中農(nóng)民工422例，確診為職業(yè)性塵肺病112例;職業(yè)性化學中毒12例，其中農(nóng)民工7例，確診為職業(yè)病1例;其它職業(yè)病13例，其中農(nóng)民工10例，均未確診為職業(yè)病。可見，申請職業(yè)病鑒定以農(nóng)民工塵肺病為主。

1.2農(nóng)民工職業(yè)病診斷與鑒定難以進入法律程序

農(nóng)民工進入不了職業(yè)病診斷與鑒定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責任不提供或不如實提供職業(yè)病危害因素接觸史，導致農(nóng)民工的職業(yè)史和接觸職業(yè)病危害情況不明確。農(nóng)民工迫于生計，就業(yè)時不得不放棄自己的一些權(quán)利，與用人單位之間沒有簽訂正式的勞動合同導致勞動關(guān)系不清[1]。在受理過程中，由于用人單位不提供或不如實提供職業(yè)史等所需資料，監(jiān)管部門又缺乏強有力的制裁手段，導致農(nóng)民工的不滿情緒直接指向職業(yè)病診斷和鑒定機構(gòu)，加大了職業(yè)病診斷和鑒定工作的難度。在受理職業(yè)病鑒定455例中，有8例因接觸職業(yè)病危害因素的方式和時間與用人單位之間有爭議，15例因未簽定正式勞動合同，導致農(nóng)民工職業(yè)性粉塵接觸史時間較短。

1.3新的職業(yè)病診斷與鑒定制度值得商榷

新修訂的《職業(yè)病防治法》加強了職業(yè)病診斷與鑒定過程中各部門的責任，體現(xiàn)了扶助社會弱勢群體的法律功能，對解決職業(yè)病診斷與鑒定工作中出現(xiàn)的糾紛、爭議提供了法律依據(jù)，對保障勞動者健康，緩解社會矛盾沖突，維護社會穩(wěn)定，促進社會和諧發(fā)展有著十分重要的意義。新的職業(yè)病診斷與鑒定制度消除了職業(yè)病診斷申請門檻，超出《職業(yè)病分類和目錄》范圍或不存在“法定職業(yè)健康損害”的疾病進入了職業(yè)病診斷和鑒定程序，造成診斷與鑒定機構(gòu)人力和物力資源的浪費，勞動者與診斷和鑒定機構(gòu)之間的矛盾逐漸增多。在我們受理的申請病例中，1例外企藥廠的管理人員，因工作中接觸電腦、手機等電磁輻射6年，出現(xiàn)眼睛不適等癥狀，自認為與職業(yè)接觸有關(guān)，在職業(yè)病診斷機構(gòu)就診后對出具的“無職業(yè)性急性電光性眼炎”的診斷結(jié)論有異議而申請職業(yè)病鑒定。另有1例公司管理人員，因接觸電腦發(fā)生手臂疼痛，對職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的“無職業(yè)性手臂振動病”的診斷結(jié)論有異議而申請職業(yè)病鑒定。

1.4職業(yè)病診斷網(wǎng)絡(luò)不健全，重復診斷現(xiàn)象屢有發(fā)生

職業(yè)病診斷機構(gòu)尚未實現(xiàn)信息共享，常出現(xiàn)勞動者為確診為職業(yè)病到多家診斷機構(gòu)進行重復診斷的現(xiàn)象。過去煤礦工人由用人單位定期統(tǒng)一組織到附近所屬的工業(yè)系統(tǒng)職業(yè)病防治機構(gòu)進行職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷?，F(xiàn)在由于交通便利，農(nóng)民工的經(jīng)濟水平提高，法律意識和維權(quán)意識也不斷增強，特別是確診為職業(yè)病可以解決就業(yè)、生活、醫(yī)療保障等與切身利益相關(guān)問題，驅(qū)使農(nóng)民工到市區(qū)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的綜合醫(yī)院進行重復診斷。更有甚者當用人單位拒絕提供進行重復診斷所需的職業(yè)病診斷材料時，便采取私刻公章偽造職業(yè)史、讓已確診者冒名頂替拍攝X射線胸片等手段，以達到診斷塵肺病的目的。重復診斷不僅給診斷機構(gòu)本身帶來資源的巨大浪費，也給社會造成了嚴重的經(jīng)濟損失和負面影響。在我們受理的職業(yè)病鑒定申請中，有68例在兩家職業(yè)病診斷機構(gòu)分別進行了職業(yè)病診斷，其中11例存在冒名頂替行為。

1.5專業(yè)隊伍后備力量匱乏，法律和責任意識不強

職業(yè)病診斷與鑒定是集政策與法律、職業(yè)醫(yī)學和臨床醫(yī)學于一體的高標準、高技術(shù)性醫(yī)學實踐活動。必須在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，依據(jù)接觸水平-身體健康損害效應(yīng)分析，方能確診。同時，還要運用法律術(shù)語做出最終的診斷和鑒定。上世紀80至90年代，每年全國各地的職業(yè)病診斷醫(yī)師到北京進修學習，通過實戰(zhàn)搶救等提高職業(yè)病診斷醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。2000年以后，由于政府加大了對有毒有害作業(yè)的管理，職業(yè)病臨床接診職業(yè)中毒搶救的病例明顯減少，主要是塵肺病病人的診治工作，病種單一。目前職業(yè)病診斷鑒定人員隊伍的現(xiàn)狀:

(1)職業(yè)病診斷醫(yī)師多來自臨床醫(yī)學專業(yè)，工作中職業(yè)中毒病例少見;

(2)缺乏系統(tǒng)的職業(yè)醫(yī)學知識培訓，特別是對《職業(yè)病防治法》及其配套法規(guī)和職業(yè)病診斷標準缺乏系統(tǒng)的學習和了解，往往憑臨床知識、經(jīng)驗進行職業(yè)病診斷，易造成誤診;(3)專業(yè)隊伍人員梯隊斷檔，思想不穩(wěn)定，部分人員不愿從事職業(yè)病診斷治療工作。(4)因循守舊，造成勞動者及用人單位均不滿意，給政府帶來很大的壓力。北京共有7家職業(yè)病診斷機構(gòu)，曾經(jīng)有600余名醫(yī)師取得了北京市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格，目前約10%的醫(yī)師從事職業(yè)病診斷工作。其他醫(yī)師雖取得了職業(yè)病診斷資格，因職業(yè)健康檢查工作或其他方面的需求，從未從事過職業(yè)病診斷工作。

1.6缺乏完整的質(zhì)量管理體系

職業(yè)病診斷機構(gòu)最突出的問題是缺乏質(zhì)量管理體系，從而導致職業(yè)病診斷爭議事件增加。主要表現(xiàn):

(1)診斷程序不規(guī)范，如在塵肺病診斷過程中，不按塵肺病診斷標準的要求對照標準片，而是以個人的讀片臨床經(jīng)驗進行診斷，增加了診斷誤差;

(2)資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動者既往的職業(yè)健康監(jiān)護檔案等資料，僅憑就診職業(yè)病診斷機構(gòu)所做的檢查結(jié)果即作出職業(yè)病診斷結(jié)論;

(3)無病歷書寫技術(shù)規(guī)范;

(4)職業(yè)病診斷證明書等法律文書書寫不嚴謹，診斷術(shù)語不符合法律法規(guī)和職業(yè)病診斷標準的要求，如影像科醫(yī)師在高仟伏X線胸片的診斷結(jié)果中

即出具塵肺病的診斷結(jié)論;

(5)缺少專職質(zhì)量控制人員。

1.7診斷設(shè)備和技術(shù)不達標

塵肺病的主要診斷依據(jù)是X射線胸片，影像設(shè)備的配置直接影響X射線胸片的質(zhì)量。《職業(yè)性塵肺病的診斷》(GBZ70—2015)修訂中增加了數(shù)字化攝影(DR)胸片作為塵肺病診斷的主要依據(jù)。為了使高仟伏與DR兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標準中附錄F對DR胸片技術(shù)要求作出了明確規(guī)定。但有些診斷機構(gòu)技術(shù)人員在DR胸片拍攝過程中未嚴格按照標準要求進行參數(shù)調(diào)整及圖像處理，所拍攝的X射線胸片與高仟伏X射線胸片無可比性，或不按原始圖像大小進行打印膠片，容易出現(xiàn)診斷誤差。另外從事職業(yè)病診斷工作的醫(yī)師以臨床醫(yī)師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對塵肺病的鑒別診斷技術(shù)缺乏經(jīng)驗，也是造成診斷誤差的原因。

1.8職業(yè)病鑒定專家出現(xiàn)意見分歧

在職業(yè)病鑒定實際工作中，隨機抽取的5名專家組成的專家組，在出具鑒定意見時有時會出現(xiàn)所謂的3∶2的情況。如果隨機抽取7名或9名專家也有可能出現(xiàn)4∶3或5∶4的情況，仍達不到《管理辦法》規(guī)定的2/3以上成員通過的要求。職業(yè)病鑒定是衛(wèi)生行政行為，必須嚴格按照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行，專家只能隨機抽取一次，問題解決不好會直接影響鑒定結(jié)論的法律性和公正性，引發(fā)社會矛盾。

2對策

2.1從源頭控制農(nóng)民工塵肺病的發(fā)生

(1)嚴格執(zhí)行建設(shè)項目防塵設(shè)施“三同時”，確保新建項目粉塵防護設(shè)施齊全有效;

(2)落實粉塵防治主體責任，用人單位建立健全粉塵防治規(guī)章制度和責任制;

(3)粉塵作業(yè)場所配備專職管理人員，負責粉塵防治日常管理工作;

(4)按照要求開展工作場所粉塵日常監(jiān)測和定期檢測，發(fā)現(xiàn)有害物質(zhì)超標及時控制解決;

(5)配備合格有效的個人粉塵防護用品，加強防塵設(shè)施設(shè)備維護管理;

(6)定期進行職業(yè)衛(wèi)生宣教培訓，使農(nóng)民工清楚所從事工作存在的職業(yè)病危害因素，提高粉塵防范能力和自我防護意識;

(7)衛(wèi)生行政部門定期對用人單位粉塵防治工作進行監(jiān)督檢查，查處違法違規(guī)行為，提請地方政府依法予以關(guān)停職業(yè)病危害因素嚴重超標企業(yè)。

2.2定期安排農(nóng)民工職業(yè)健康檢查

(1)建立農(nóng)民工個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案，依法進行上崗前、崗中和離崗時的職業(yè)健康檢查并書面告知檢查結(jié)果，提供健康監(jiān)護檔案復印件;

(2)不得安排未經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查或有職業(yè)禁忌的農(nóng)民工從事粉塵作業(yè)，在崗期間職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)有職業(yè)健康禁忌的，應(yīng)當調(diào)離有健康損害的工作崗位;

(3)對疑似塵肺病農(nóng)民工應(yīng)當及時安排診斷，離崗前未進行職業(yè)健康檢查的農(nóng)民工不得與其解除或終止勞動合同;

(4)發(fā)現(xiàn)疑似塵肺病和職業(yè)禁忌證的應(yīng)當及時書面告知農(nóng)民工和用人單位，并將疑似病例報告用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門。

2.3有效解決爭議問題

2.3.1解決有關(guān)材料缺失和爭議的問題

采取衛(wèi)生行政部門判定的方式，解決有關(guān)材料缺乏和爭議的問題。

(1)用人單位未在規(guī)定時間內(nèi)提供職業(yè)病診斷與鑒定所需資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規(guī)定，提請衛(wèi)生行政部門督促用人單位提供;

(2)勞動者對用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料有異議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門自接到申請之日起30內(nèi)對存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定，在衛(wèi)生行政部門作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定;

(3)勞動者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供職業(yè)病診斷資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門自接到申請之日起30日內(nèi)對存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定，作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定。

2.3.2引入勞動仲裁機制

勞動者對勞動關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規(guī)定，向當?shù)氐膭趧尤耸聽幾h仲裁委員會申請仲裁，接到申請的勞動人事爭議仲裁委員會必須受理并在30日內(nèi)作出裁決。在北京市職業(yè)病診斷和鑒定工作實踐中，提請衛(wèi)生部門和勞動部門回復的有關(guān)診斷鑒定資料，盡管時效無法保證，但基本能保證農(nóng)民工順利進入職業(yè)病診斷和鑒定程序，緩解了因職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)材料缺乏而引發(fā)的矛盾。

2.4加強質(zhì)量控制

2.4.1加強職業(yè)病診斷質(zhì)量控制

北京市職業(yè)病診斷質(zhì)量控制中心每年都對職業(yè)病診斷機構(gòu)進行年審考核，考核內(nèi)容:

(1)有無質(zhì)量控制體系手冊，包括(a)質(zhì)量負責人職責、質(zhì)量控制目標、質(zhì)量手冊的管理;(b)崗位職責;(c)職業(yè)病相關(guān)法律法規(guī)文件;(d)職業(yè)病診斷流程;(e)職業(yè)病臨床工作有關(guān)的技術(shù)規(guī)范和各種職業(yè)病診療常規(guī);(f)職業(yè)病就診登記表，職業(yè)病診斷患者告知書，

提交用人單位、衛(wèi)生和勞動部門的各種表格，發(fā)函使用流程和規(guī)范;(g)職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病診斷專用章的管理和使用規(guī)定。

(2)專業(yè)隊伍的建設(shè)。

(3)職業(yè)病診斷是否按法定程序進行。

(4)職業(yè)病診斷與鑒定結(jié)論的符合程度。

(5)職業(yè)病診斷醫(yī)師的法律法規(guī)培訓。

(6)病歷和職業(yè)病診斷證明書的書寫是否規(guī)范等。及時發(fā)現(xiàn)問題，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識，提升法律水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.4.2完善設(shè)備及專業(yè)技術(shù)水平

針對X射線胸片質(zhì)量對診斷結(jié)論影響較大的問題，建議診斷機構(gòu)在影像設(shè)備的購置及使用中，嚴格按照《塵肺病診斷標準》(GBZ70—2015)的技術(shù)要求，進行攝影參數(shù)調(diào)整及圖像處理，調(diào)試中關(guān)閉組織均衡、邊緣增強、降噪等圖像處理參數(shù)和調(diào)整亮度(密度)、對比度等參數(shù)，以獲取符合塵肺病診斷質(zhì)量要求的X射線胸片。同時對職業(yè)病診斷醫(yī)師進行塵肺病診斷新標準的培訓，加強對結(jié)核病、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤等相關(guān)疾病的鑒別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。

2.5合理有效地解決診斷分歧

職業(yè)病鑒定專家組在出具職業(yè)病鑒定意見時出現(xiàn)3∶2時，應(yīng)按照《管理辦法》第四十七條規(guī)定，由專家組組長組織充分合議后，再做出職業(yè)病鑒定結(jié)論。

2.6加強職業(yè)病診斷機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)

搭建職業(yè)病診斷機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)信息化管理，避免勞動者在不同的職業(yè)病診斷機構(gòu)進行重復診斷，實現(xiàn)職業(yè)病診斷信息共享。職業(yè)病診斷與鑒定的法制化和制度化管理，是依法做好職業(yè)病診斷與鑒定工作的根本保證。也是落實十大部委關(guān)于印發(fā)“加強農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見的通知”精神，保護農(nóng)民工健康權(quán)益的法律依據(jù)。但是，職業(yè)病診斷鑒定工作還存在許多問題，面臨各種挑戰(zhàn)，應(yīng)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，為保證勞動者健康，構(gòu)建和諧社會而不斷努力。